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    337307
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    chenshuyan
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    2019-02-27
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    關于低血容量性休克ppt

    關于低血容量性休克ppt免費下載是由PPT寶藏(www.ijjv.tw)會員chenshuyan上傳推薦的醫療疾病課件PPT, 更新時間為2019-02-27,素材編號337307。

    這是關于低血容量性休克ppt,包括了病因,病理生理機制,血容量丟失評估,低血容量性休克診斷,低血容量性休克的治療,理想的容量復蘇液體特點,血液制品不可單純用于擴充血容量等內容,歡迎點擊下載。

    低血容量性休克
    一  病因
    低血容量性休克:
     病人血容量在短期內急劇丟失,導致心排量減少,繼而造成組織細胞缺血、缺氧和代謝障礙。
    所有類型休克中最常見,分失血性和非失血性。
    前者大多發生于創傷失血、消化道或術中較大出血等病人,約占該類休克的80%以上;
    后者多見于尿崩癥、中暑、嚴重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。
    低容量性休克既有所有休克的共性,也有其特點。
    二  病理生理機制
    血容量減少、
    心排量下降、
    外周血管收縮:為低容量性休克構成“低排高阻”的典型的低動力型循環特點。
    低血容量性休克,血容量減少能夠通過壓力、化學感受器(H+和CO2↑)的反射,迅速刺激機體分泌兒茶酚胺類強心和血管收縮的物質進行代償。
    這些激素加快心率、增強心肌收縮力的效應可以提高心排出量,收縮外周血管的效應有助于穩定血壓。
    二  病理生理機制
    靜脈強有力的收縮將能夠快而有效地補充血容量;
    動脈相對較弱的收縮能夠在維持血壓的同時,盡可能多地保持動脈系統中的血容量以滿足組織器官的灌注;
    內臟器官血管更強烈的收縮則有利于把有限的血容量優先供給心、腦等所謂的生命器官。
    二  病理生理機制
    上述這些反應在血容量急劇減少的情況下對于挽救生命具有積極意義,但它們同時也帶來一些潛在風險。
    例如,在各種代償機制作用下,血壓下降在休克中變得遲鈍和不敏感,如果以血壓作為判斷休克的標準的話,必然貽誤對休克的早期認識和搶救。
    三   血容量丟失評估 
        血液丟失量、速度是決定是否發生休克重要因素。
    通常認為血容量丟失15%以下對機體不會造成明顯影響,可能僅有輕微的心率增加,通過自身調節24h內便可以恢復。
    失血超過15%,病人便出現脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環系統加強代償的變化。
    一旦收縮壓下降,則表明血容量丟失至少達到30%~40%,并且代償失敗。
    超過50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態。 
    三   血容量丟失評估 
    按照美國ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程,它們分別被列為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血
    Ⅰ度:失血量為總血容量的15%,約750ml;臨床上心率快,無其他癥狀。
    Ⅱ度:失血量為總血容量的15~30%,約750ml~1500ml;HR大于120次/分,RR增快,血壓下降,脈壓減少,焦慮,毛細血管充盈時間大于2秒。
    Ⅲ度:失血量為總血容量的30~40%,約1500ml~2000ml;2級的癥狀加重,出現精神錯亂,尿量減少。
    Ⅳ度:失血量為總血容量的40%以上,約2000ml以上;昏迷,無尿,血壓低于50-60mmHg或測不到。
    三   血容量丟失評估 
    如果慢性失血,情況大不一樣:
    如24h內緩慢失血千余毫升,除發現貧血外,休克征象可以不明顯,因為體液回流等所謂“自體輸血”的代償機制能夠充分發揮作用。
    歸根結底------低容量性休克是由血管內容量,而不是其他體液決定的。
    三   血容量丟失評估
    在創傷病人,血液丟失量有時可以直接估計到。如外出血和不同部位骨折:
    一側脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300~500ml;
    一側股骨骨折直接出血量約800-1200ml,
    一側髂骨骨折可達500-1000ml,
    嚴重的骨盆骨折直接出血量可達3000ml。
    如果把同時伴有的軟組織傷的水腫液計算在內(約25%來自血管內),那么血容量丟失的數字可以更高。
    更多情況下,直接評估失血量很困難或者不可靠,因此,根據病人臨床征象間接評估血容量丟失量更重要。
    四  低血容量性休克診斷
    癥狀和體征:
    有內、外出血或大量液體丟失的原發疾病的癥狀(焦慮不安、意識淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀)與體征(低血壓,MAP<60mmHg或SAP<80mmHg或原有高血壓者下降范圍30%以上、心動過速、少尿,<0.5ml/h/kg);
    實驗室檢查
    Hct或Hb濃度下降。
    四  低血容量性休克診斷
    典型的低血容量性休克在診斷上通常不會有困難,困難可能在于早期診斷,或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋;
    注意以下幾方面將有助于提高確診率。
    四  低血容量性休克診斷
    1   提高對發生低血容量性休克的警惕:
    低容量性休克必然有短期內血容量丟失的經歷,所以采集病史和查找原因很重要。
    凡創傷、大手術后和大量其他體液丟失的病人,均應列入低容量性休克的高危人群而需要認真排除。
    對創傷人不能只注意外出血,還要警惕隱蔽的內出血,包括胸、腹、消化道、四肢和軟組織的損傷,必要時借助特殊檢查(包括超聲和放射學檢查)協助診斷。
    單純顱腦損傷不應有休克表現,如有要找出其原因。
    大手術的失血量是難以準確估算的,而且裸露的大面積手術野也造成體液的大量丟失,所以大手術后低容量血癥和休克的情況不少見。
    四  低容量性休克診斷
    2  重視休克的早期征象:
    休克的早期征象是器官灌注不足和體內兒茶酚胺類激素作用于循環系統的代償征象;
    脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時間延長等外周血管收縮的癥狀和體征,甚至煩躁和少尿,休克的早期診斷應該可以確定。
    其中,心率快是最敏感的。
    正常人心率上限為:嬰兒160次/分;學前兒童140次/分;少年120次/分;成人100次/分。
    心率也受疼痛和情緒的影響,心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。
    但切記:收縮壓下降絕非休克的早期表現,而是休克失代償的結果。
    四  低血容量性休克診斷
    對休克反應最敏感的是內臟器官,如胃腸道,它缺血發生最早、恢復最晚,所以有“哨兵”(sentinel)之稱。
    上世紀90年代初,有學者把無全身休克表現但存在胃腸道缺血的現象稱作“隱匿型代償性休克”(covert compensated shock);
    許多學者采用胃腸粘膜內pH(pHi)或粘膜-動脈CO2梯度(PrCO2-PaCO2)監測的方法指導休克的診斷和復蘇。
    四  低血容量性休克診斷
    3  注意與其他類型休克鑒別:
    創傷病人要特別警惕心源性休克,后者可發生于張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞等,在減速傷或刺通傷的病人并不少見;
    凡疑有膈上(胸部)損傷的病人均要常規進行心電圖、胸片和超聲檢查;
    突出心源性休克是因為低血容量性休克的復蘇方法與其根本不同。
    所有創傷后休克病人首先考慮是低血容量性的,或者多少均有低容量的成分,從液體復蘇開始治療是合理的。
    解惑及鑒別診斷可以在液體復蘇開始后進行,不應為此延誤液體復蘇。
    五  低血容量性休克的治療
    (一)治療總則
    低血容量性休克以創傷、失血最具代表性,重點討論。
    恢復有效循環血容量是治療的根本目標,目的是糾正顯型失代償性休克。
    涉及兩個方面:
    (1)制止血容量繼續丟失;需要外科醫師及時參入,早期診斷出血部位,手術止血;
    (2)補充已經丟失的血容量;液體復蘇是最有效和基本的方法。
    (一)治療總則
    為了迅速補充丟失的血容量,需要立即快速地給予靜脈輸液。
    在初步液體復蘇處理的基礎上,根據病人的反應再決定進一步的治療。
    病人可以出現3種情況,其意義及對策分別是:
    (一)治療總則
    1  病人心率下降,血壓回升,其它休克征象改善,停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環改善的狀態,且出血已經基本停止,通常不需要立即輸血,也不必進行外科止血,但需要外科醫生會診決定。
    2  病人上述休克征象改善,但停止或減慢輸液后不能保持,并且有活動性出血存在,不但需要輸血,而且需要外科手術止血。
    (一)治療總則
    3  病人對液體復蘇幾乎沒有反應,并且有嚴重的活動性出血;
    此時必須動態觀察血壓、復查血常規,根據情況輸血及緊急手術止血。
    若外周靜脈不能利用(如嚴重的四肢骨折可能造成深靜脈損毀者),或有明顯嚴重的大出血使外周靜脈不能使用,應經皮穿刺建立深靜脈通路,保證輸液復蘇。
    (一)治療總則
    一旦液體復蘇開始,應對病人進行更詳細和全面的檢查,包括血常規、生化、凝血和心電圖、超聲、放射學檢查等。
    通過這些檢查進一步明確產生低容量的原因,嚴重程度及出血主要部位等。
    這些檢查最好在床旁進行,十分緊急時為明確急診手術指征,可以邊復蘇邊檢查。
    血紅蛋白在70g/L以上者,可以暫不輸血;大量失血時應注意補充凝血因子;
     組織缺氧持久不被糾正,對預后有決定性影響。
    (一)治療總則
    血管活性藥或利尿劑應慎用:這些藥物會加重器官灌注不足和缺氧,而且也掩蓋休克征象,產生誤導;
    通常僅對足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴重低血壓患者,才考慮應用血管活性藥物和正性肌力藥物。
    其它因素對復蘇的影響:如醉酒和低溫對復蘇都能產生抵抗。對來自暴露在寒冷環境中的病人應該同時把復溫作為復蘇措施之一。
     (一)治療總則
    液體復蘇階段要嚴密監測心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神志等情況的改變。
    尿量是個很好的觀察指標,較足夠的液體復蘇應能取得50ml/h(小兒1ml/kg/h)的尿量。
    要警惕可能出現病人實際血壓很低,而無創血壓仍顯示“正常”的假象。
    有創血壓監測更為準確,應早期實施(一般有創動脈血壓較無創動脈血壓高5-20mmHg);
    有條件應及早實施CVP、PAWP監測;
    有創、無創血流動力學監測血管外肺水、胸內液體總量、心臟指數(CI)、每搏指數(SI)、外周血管阻力指數(SVRI)等,對指導液體復蘇將更加準確。
    (二)  復蘇時機選擇
    救治休克的首要目標是挽救生命
    無論采取何種方法或液體復蘇,首先要解除即時對生命的威脅,只有在此基礎上才可以談論方法學的優化問題。
    (二)  復蘇時機選擇
    經典的復蘇方法和目標:一旦確認發生失血性休克,立即和迅速地給予大容量的快速輸液,力求維持血壓在正常范圍內,直至出血被制止。
    對于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的;
    早期復蘇應盡可能采取“低度干預”的策略,采取延遲、低壓、限制性液體復蘇,僅僅保持適量液體維持機體基本需要;
    在徹底止血后,應堅持“容量第一、品種第二”的液體復蘇原則。
    不存在活動性出血的休克病人仍應即時、高壓、足量進行液體復蘇。
    (三)復蘇液體的選擇
    理想的容量復蘇液體特點
    迅速補充丟失的血容量
    保證足夠的血管內停留時間
    改善血液動力學
    改善血液流變學
    改善微循環
    改善氧供/器官功能
    安全性好
    來源可靠,保存和使用方便
     (三)復蘇液體的選擇
    主張晶體液復蘇的理由:
    費用低,能糾正脫水和低鈉血癥,擴充細胞外液的數量,有良好的腎功能保護作用,一般無不良作用;
    反對理由:
    晶體液擴容效果差,半衰期短,需大量輸液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋,增加肺水腫、出血等并發癥的發生率。
    (三)復蘇液體的選擇
    贊成膠體液的理由:
    膠體在血管內擴容能力強,停留時間長,可快速恢復CO和氧供,改善微循環灌注;
    反對理由:
    膠體液可降低腎小球濾過率,抑制凝血和免疫功能,有一定的變態反應發生率。
    因此,目前主張聯合應用,并根據病情調整比例
    Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409.
    Moretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration [ J ]. AnesthAnalg, 2003, 96 (2) : 6112617.)。
     (三)復蘇液體的選擇
    2003年,由美國創傷學會和加拿大創傷學會聯合召開的制訂復蘇策略的會議中[7],55%的參會者仍然主張使用膠體復蘇;
    2/3的參會者主張聯合使用晶、膠體復蘇。
    膠體至少在理論上具有強大的復蘇優勢,如用量少、組織水腫輕、擴容時間持久、改善循環更迅速有效等,這種優勢很難使醫生舍棄膠體在復蘇上的使用。
    Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7),
     (三)復蘇液體的選擇
    就此有學者提出以下方案:
    晶體為開始復蘇的首選及主要選擇(Ⅱ類證據);
    膠體可在對晶體復蘇反應滿意時加用(Ⅲ類證據);
    從經濟方面考慮,應優先使用非蛋白類膠體(Ⅱ類證據)。
    結論:晶膠體復蘇各有優缺點,但復蘇應以晶體為主,膠體為輔,對輸血要審慎。
    (三)復蘇液體的選擇
    晶體液 
    目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。
    優點是來源方便、價格低廉、電解質濃度與血液完全一致,大容量輸入不會導致電解質紊亂;
    但有明顯的中性粒細胞激活作用,能夠引發較嚴重的炎癥反應,其作為首選復蘇液的地位有必要重新評價。
    Rhee P , Wang D , Ruff P et al . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74)
    (三)復蘇液體的選擇
    7.5%的高滲鹽水(HS) 
    7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇有效的選擇,它能提高血清滲透壓,能將組織間隙的液體吸入血管床,起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓;
    因此,高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內的血容量和維持血流動力學的穩定。
    (三)復蘇液體的選擇
    目前國外學者主張小容量高滲鹽水復蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%~7.5%NaCl);
    美國IOM( Institute of Medicine)建議在最初復蘇傷員時一次性快速250mlHTS,必要時可追加250ml。
    (三)復蘇液體的選擇
    膠體液 
    膠體液主要包括人工膠體(羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐)和天然膠體(白蛋白、血漿、各種血液制品),
    膠體液擴充血容量具有高效性和較長的血管內滯留時間,但可導致腎小球濾過率下降,干擾凝血機制,選擇膠體液應考慮擴容能力及其它安全性。
    血液制品不可單純用于擴充血容量
     (三)復蘇液體的選擇
    萬汶(HES130/0.4)已經通過降低取代級和改進取代方式使HES的安全性獲得明顯改善,可減少炎癥反應,降低可溶性粘附分子的濃度,調節免疫功能[3] ;改善毛細血管通透性,減輕滲漏綜合征;
    白蛋白雖然為天然膠體,但來源困難、價格昂貴,且有病毒感染的風險,因此不宜作常規推薦。
    膠體應選用大分子類,防止存留于組織間隙而影響后期治療。
    Antinori A, Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8-11, 2004: 508.)。
    補充每日生理所需液體量 (晶體)
    補充組織間隙和細胞內間隙的損失量 (晶體)
    利尿 (晶體)
    維持正常血容量和血流動力學穩定 (膠體)
    維持血漿膠體滲透壓(膠體)
    增加微血管血流量 (膠體)
    預防/減輕基鏈系統的激活和創傷誘發的凝血功能增強 (膠體)
    預防自由基引起的細胞損傷(膠體)
    保證組織細胞氧供 (膠體 +紅細胞)
    (四)復蘇液體的量
    液體復蘇治療量的多少,首先要對失血量作出正確評估;
    臨床上,尤其是休克救治的早期很難準確判斷失血量的多少。通常采用快速擴容觀察病人對容量負荷試驗的反應。
    方法:30min~1h 內快速給予1~2L 晶體液,根據心率、循環血壓、尿量以及意識狀態等臨床指標的改變進一步調整補液的量和速度(注意創傷病人活動性出血有、無)。
    保持有效循環血容量,并補充由于繼續出血、炎癥介質釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續丟失,使循環血壓能滿足基本的組織灌流,是改善預后的重要復蘇手段。
    (四)復蘇液體的量
    休克導致全身體液重新分布,復蘇是其逆過程,因此,應時刻記住:輸注的液體量并非完全能夠作為血容量保存在血管內,有相當量的復蘇液滲出成為血管外液,滲出多少取決于休克的嚴重程度和血管通透性改變的程度。
    所以,使用的液體量不能完全拘泥于失血評估量,而是根據情況遵循“需要多少,給多少”的原則。
    膠體保持血容量方面明顯優于晶體,晶體在維持組織間液優于膠體,二者應結合臨床正確使用。
    嚴重創傷失血性休克病程分3個階段,根據各階段的病理生理特點采取不同的復蘇原則與方案:
    第一階段:活動性出血期,從受傷至手術后出血約8h,此期的主要病理生理為急性失血液;
    治療原則:平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇,比例為2. 5∶1,血紅蛋白(Hb)和紅細胞比容分別控制在70~100 g/L和0.25~0.30;
    這一期不主張用高滲液、全血及過多的膠體液復蘇。
    第二階段:
    強制性血管外液扣押期  歷時大約1~3 d;病理生理特點:全身毛細血管通透性增加,大量血管內液進入組織間,出現全身水腫,體重增加;
    治療原則:在心肺功能耐受的情況下積極復蘇,維持機體足夠的有效循環血量,此期不主張輸過多分子量較小的膠體液,特別是白蛋白。尿量控制20~40 ml/h。
    第三階段:
    血管充盈期  此期機體功能逐漸恢復,大量組織間液回入血管內;
    治療原則:減慢輸液速度,減少輸液量,同時在新肺功能監護下使用利尿劑。
    未控制出血的失血性休克復蘇
     未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型,常見于嚴重創傷(貫通傷、血管傷、實質性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續的低血容量休克甚至心跳驟停。
    失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙;血壓升高后,血管內已形成的凝血塊脫落,造成再出血;血液過度稀釋,血紅蛋白降低,減少組織氧供;并發癥和病死率增加。
    因此提出了控制性液體復蘇(延遲復蘇),即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇,在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供,避免早期積極復蘇帶來的副反應。
    對出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性復蘇,收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血;出血控制后再進行積極容量復蘇 。
    對合并顱腦損傷的多發傷病人、老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇 。對于顱腦損傷病人,合適的灌注壓是保證中樞神經組織氧供的關鍵。
    (四)復蘇終點的再認識
    傳統上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學指標正常以及心率、尿量的恢復作為灌流充分的參數和復蘇終點,這些指標在實際救治中發揮著重要作用,因而在研究液體復蘇效果中有重要意義。
    隨著研究的深入,發現部分病人上述指標恢復正常以后,最終復蘇效果仍不理想,于是人們對復蘇終點進行了深一步研究[16]
    16  Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn – related shock[J ] . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2) :147 - 1541)。
    (四)復蘇終點的再認識
    血乳酸(BL)水平
    血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標之一,可以較準確地反映組織低灌注和休克的嚴重程度。
    以達到血乳酸濃度正常(≤2mmol/L)為標準,復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(≤2mmol/L)極為關鍵。
    動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關,復蘇效果的評估應參考這兩項指標。
    (四)復蘇終點的再認識
    堿缺失(BD)
    堿缺失能準確反應休克的嚴重程度和復蘇效果。
    堿缺失與病人的預后密切相關,復蘇時應動態監測。
    堿缺失是一種測定休克深度的有用指標,它可間接反映乳酸水平。
    (四)復蘇終點的再認識
    黏膜pH(pHi)
    胃黏膜是休克受累最敏感的的臟器,它不僅在休克中最先受到影響,同時也是復蘇時最后恢復灌流的器官。
    休克復蘇后,雖然體循環血流動力學指標已恢復到傷前水平,但PHi仍處于較低水平,胃腸道組織缺血,酸中毒的狀況并未得到糾正。相反,如果pHi恢復到較理想水平,說明休克導致的機體低灌注影響已消除。
    (四)復蘇終點的再認識
    組織氧分壓、二氧化碳分壓及Ph
    Mckinley等運用微穿刺技術,通過氧電極測定肌肉組織內氧運輸參數及組織氧分壓、二氧化碳分壓、pH,發現了組織內二氧化碳分壓反映了組織的灌注性,與復蘇成功與否有關。
    Crookes等發現,間接測定肌肉組織氧分壓較直接測定肌肉組織氧分壓更快捷方便,對于判斷復蘇后的療效更有價值。目前認為,測定組織內氧分壓及代謝狀況是觀察復蘇是否有效,是否達到復蘇目的最直觀方法。
    (四)復蘇終點的再認識
    心率、血壓、中心靜脈壓、心排量、尿量等傳統指標恢復正常---不能作為復蘇的終點指標;
    血清乳酸含量、堿剩余、組織、粘膜pHi 與休克及預后的關系密切;
    血清乳酸含量增加,堿剩余負值增加,pHi 下降的患者預后差;
    持續測定組織氧分壓、二氧化碳分壓、pH在評判液體復蘇效果中有獨特優勢。
    小    結
    低容量性休克是臨床上最常見的休克,尤以創傷、失血等原因最常見;
    早期診斷、多種手段密切監測,對治療成功極為重要;
    正確把握復蘇的時機
    復蘇的液體種類
    復蘇液體的量
    復蘇的終點
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